来源：陈晓兰医生主页
陈晓兰：上海退休医生。从1997年开始致力于反映医院中存在的假药、假治疗、假医疗器械问题。曾获 “医改十大人物”、“2007年感动中国人物”、“2007年十大法制新闻人物”、“真情·和谐2006年度人物"、“《每周质量报告》特别节目3·15红黑榜的年度质量先锋人物”等称号。被媒体称为“打假医生”。
新医改要避免四大误区 一名基层医务人员的医改意见书（上篇）
陈晓兰
对于即将进行的新一轮医改，作为一个曾长期在最基层工作的普通医务人员，我和全国人民一样非常关注。我认为，要真正实现医改目标，不仅是个政策问题，也是一个法律、队伍和指导思想问题。应该看到，经过上一轮不成功的医改，一方面国家和人民利益受到极大损害，另一方面形成了一个强大的既得利益集团。其中包括少数官员、医院院长、药品厂商和专家，他们利用手中已获取的一些话语权，试图再度影响本轮医改。与此同时，作为医改的主体，全国五百万基层医务人员却在现行医院体制之下，不能正常发出自己的声音。我想，医改草案向公众公开，征求广大人民的意见，说明党和政府已经注意到这个问题。因此，我倍加珍惜这次说话的机会。下面，我根据近40年的从医经历和11年替患者维权过程中发现的问题，提出对医改的看法和建议。
首先我注意到，新医改方案的指导思想，是“实现人人享有基本医疗卫生服务的目标”。应该说，这一目标其实也是上一轮医改的目标，只是当年的总体目标，是：到2000年，全体人民都能得到基本的卫生保健服务，总体上达到与小康水平相适应的健康水平，实现人人享有卫生保健。而新医改则是提出“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立”。至于何时实现“人人享有基本医疗卫生服务这个目标”？如何实现？实现不了怎么办？比上一轮医改说得还含糊。我想，新医改方案中除了制定目标，出台政策，还得附之于相关责任，将来不管成败如何，总得给人民一个交待。否则，难免重蹈覆辙造成新的失败。
言归正传，在我看来，新医改方案应该在问题症节、形成原因，解决办法等三个层面，针对性的去解决卫生、医药方面存在四大认识上的误区，这四个误区不澄清、不解决，新医改可能再度远离目标。
误区一：把政府投入不足作为医改不成功主要原因 片面强调投入
多年来，卫生领域一直有一种声音，认为政府对医院投入偏低导致医改走向迷途。在我看来，总体上政府对医疗的投入对比其他国家是少了，确实应该增加，并且应该向缺医少药地区以及城市城市预防宣教投入，但这并不是医改远离目标的主要原因。
首先现在的医院（特别是大型三甲医院）让人感觉并不缺钱。事实上，上海等大城市一些大医院，一年的各项收入高达十几亿甚至几十亿。据我调查，上海浦东一所非常知名的二级甲等医院，仅一种名为“东方肝康1号”的医疗机构制剂（由医院自己研发、制作、定价的药品）的5年销售收入就有3.5475亿元，平均每年7095万元，而该医院03~05年期间通过审批的各种医疗机构制剂就多达64种。
所以，投入问题既非让医改远离目标的主要原因，也不是当前急需要解决的主要问题。下面我结合医改以前企业职工（家属）劳保医疗制度谈一下这个问题。
上世纪80年代，我是企业的“厂医”，当时职工看病的情况是，职工由厂医开转诊单或记帐单，到医院记账看病后再由企业和医院结帐，职工家属则是现金看病后企业给予半价报销。也就是说，当时看病其实主要是由企业买单。那时侯企业的劳保医疗制度覆盖面很广。
医改开始后，市场开放，由于医院管理者缺乏有效监督，医疗领域出现了空前浪费现象。比如，患者能从医院里开出生活用品、家用电器、礼品等物品。这种做法当时被称为“以物代药”。据我所知，“以物代药”现象当年蔓延到上海很多医院，以致于职工走亲戚不用去商店，到医院找医生开一点就是。
“以物代药”现象出现在医改最初的阶段，持续长达8年。其实质是医院挖企业的墙角，其结果是导致劳保医疗费用的巨大流失，大量大企业因此被拖累，将近40余年的劳保医疗制度还没有来得及与医保制度衔接上，就基本垮塌了。后来人们常说政府对医院投入不足，可是没人看到，除了政府，企业也曾以劳保医疗形式对医院的大量投入，而此投入很大程度上都通过各种“以物代药”形式流进了医院管理者、监管人员的口袋。
“以物代药”现象的产生，说明当时的医疗卫生制度和劳保制度存在严重的监督缺位问题。事实上，同期实施的“公费医疗制度”，由于监管审核严格，则未出现此问题，从而顺利的与医保制度衔接了。
另外，我结合自己近期亲身经历的一个例子，来说明当前卫生领域，特别是基层医院内的主要问题也并非投入问题。2006年，我带外孙到医院接种疫苗。按照《疫苗流通和预防接种管理条例》，疫苗分为一类和二类，其中前者由政府免费提供的疫苗，也有企业提供的公民自费疫苗，后者是公民自费自愿受种。但我向医院提出接种一类免费疫苗时，发现医院居然没有。我询问了其他家长后发现，大家注射的都是付费疫苗。在我的坚持下，医院的医务人员只得向其他医院去借，结果借来的一类药品居然离失效期只有3天，这样的事，我遇到2次。
我还发现，医务人员在向接种者家长介绍疫苗时，往往会说“一类免费疫苗注射后副反应大，而付费的则没反应”（这完全是一种误导）。相反，却几乎没有哪个医务人员会告诉病人：一类药品是免费的，且出现重大反应后，国家免费治疗，而二类付费药品价格很贵，出现重大反应后的费用由产品生产企业出资补救。
我经历的这件事说明，尽管国家在一类接种疫苗方面有投入，但由于接种免疫制度在医院运行中的逐利倾向，以及日趋普遍而错误的“提成”机制，使得国家投放巨资生产的免费疫苗被悄悄地弃用或替代，相反家长们却要为孩子支付昂贵且不太必要的自费疫苗并为此承担风险。而这一现象至少在上海社区医院内具有一定的普遍性。
对于接种，目前上海市的做法是，所有接种注射费用、器材费用由政府投入，对病人全免费。而据我在担任医保监督员期间进行的调查，事实上医院都向患者再收一笔钱。使政府对预防接种的优惠政策最终没有落实到接种者身上。
新医改方案中提出要建立国家基本药物制度，以降低人民看病负担。在我看来，关键不在于基本药物制度的制定，而在于落实，即如何保证那些效果明显、价格低廉安全有效的药能存在医院里，特别是存在在农村和基层社区里，让患者真正受益上。
因此我认为，医疗卫生领域，特别是医院的主要问题不是出在投入上，而是出在队伍（人）和制度身上。如果医改的操作者还是将医改引入迷途的那些旧人旧观念人，如果医疗制度、监管体制得不到根本改进，那么政府向医院投入再多的钱，医保覆盖面再广制度再完善，医疗服务的秩序只会越来越混乱，政府的投入只会肥了某些人，对国家和老百姓不仅没好处，甚至有更大的风险。
误区二、将“看病贵、看病难”视为 医疗领域存在的主要问题
一直以来 “看病贵、看病难”被认为是医疗卫生领域存在的主要问题，在新医改方案中，也将其作为近期工作的重点。 我认为，“看病难、看病贵”既不是全国普遍存在的现象（至少在医保已经覆盖的城市不是主要问题），也不是导致医患矛盾尖锐化的主要原因（事实上，假如所有的医务人员都按照医学伦理规定的诊疗原则，辅助检查原则，以及用药原则来诊治疾病，看病根本不会贵，也难不到哪里）。当前医疗卫生领域的问题之大、之严重，已经远远超过“看病贵、看病难”层面。集中体现为“看病怕”的医疗安全问题。
应该看到，在缺乏监督的市场化错误导向下，不少医院的办院指导思想、经营理念都发生了严重的错位。为人民服务的宗旨观念淡化，医院的公益性质减弱。各家医院都把经济效益放在了首要位置，把防病治病当成了创收的手段，把病人当成财源。以致于为了追求经济效益，可以不惜损害患者健康和生命。
“看病怕”正是这种错误导向结下的最大恶果。“看病怕”怕什么？最怕医生不负责，也怕吃假药用假器械，怕小病治成大病，怕没病的看成有病，怕看病的钱被医院骗光后被赶出医院，一句话：怕看病被骗和不安全。而比“看病怕”更可怕的是，由于绝对的信息不对称，患者身处看病身处险境当中而不知害怕。
这些年来，就在一般老百姓感觉“看病贵、看病难”的同时，越来越多的医务人员、专业人士感触更深的是“看病怕”。而我十一年来的举报，也是呼唤社会共同关注这个问题。
十一年来，我先后举报了光量子氧透射液体治疗仪、石英玻璃输液器、氦氖低能量激光血管内治疗仪、输液输光用光纤针、鼻激光、高压静电治疗膜、静舒氧（高干病房内发现）、恒频磁共振、宫-腹腔镜等问题医疗器械，以及多家医院存在的假治疗、乱治疗问题，如：药物加光加氧输液疗法、氦氖低能量鼻激光血疗、静脉输氧治疗法、宫-腹腔镜手术、微波中药离子导入、假冒医疗机构制剂。应该说，我反映的所有问题没有一个属于“看病贵、看病难”，除了高压静电治疗膜涉嫌团伙诈骗医保资金外，其余都是人命关天的医疗安全问题。比如光量子氧透射治疗仪和氦氖低能量激光血管内治疗仪，我举报它们不是因为这种产品收费高，而是治疗上根本不具备科学性、有效性和安全性。除了骗病人和国家医保的钱以外，它可能还会要病人的命。所以才万般无奈冒着风险一再用“以身试针”取得患者身份的方式举报让它停下来。
在这十年来，我还亲身经历和从同行处了解到如下一些令人发指的事件：
医生因心脏监护器发生故障，将没死的病人当成死人放进太平间的尸体箱；病人减肥时医生违规用药加抢救不力导致身亡；上海某地段医院引进一名不能正常的使用听诊器、血压计的聋子作为住院部临床主治医生；上海协和医院将本来没病姐妹俩等至少500名以上患者先后送上“宫-腹腔镜”治疗不孕症手术台；微波、短波联合作体内、外长达每天一小时（该仪器正常治疗时间为每部位10分钟，最长不得超过20分钟）的不孕症妇女的治疗；上海某二级医院给不需要手术治疗的人换心换肺、装人工心脏、瓣膜和支架，导致多人死亡；上海儿童医院一副主任医师因为做一个胸腔镜检查导致身亡。此外，还有媒体报道的欣弗事件、齐二药事件、甲氨蝶呤事件，西安新生儿不明死亡事件……
医疗安全问题的出现，同样与上一轮医改的片面市场化导向密切相关。以大输液为例，按理说用药途径越简单越安全，非紧急情况下最好不要静脉打针，这些都是国际至今都在通用的用药基本原则，从建国初期我国也一直沿用。然而这些年来，医院受利益驱动，却将静脉给药当成常规给药方式，病人进医院就要吊水。由于医院的误导，老姓也形成一种错误用药观念：生了病就得吊水，否则好得慢。
据我了解，近年来由于迷信静脉给药，医院发生不少临床不良事件，很多人不是死于疾病，而是突然死于输液过程。而这样的事情一旦发生，医院通常都是选择瞒报，对病人家属则多解释为药物过敏或不可避免的副作用。但患者往往并不相信，因为明明人好好的，怎么了吊了一瓶水就死了？结果大量的医患冲突因此产生。
据悉，由于盲目推行静脉给药，大输液药品成为我国制药业五大支柱产业，而伴随该药品一同成为巨大医械市场的各种既有国家标准、也有行业标准、又有企业标准、还有医疗器械产品本身的注册标准的标准不一，甚至是五花八门的输液器纷纷涌进医院。中国人使用大输液量，占到全世界的80%。而患者除了治病成本加大，医疗安全风险更是大大增加。
事实上，近年来引起社会关注的医院不良事件，几乎没有一起因“看病贵、看病难”引起。相反大都属恶性医疗安全事件。就算轰动一时的500万天价药事件，如果不是当事人死去，恐怕也不会大白于天下。医院死人是常事但象这类死亡都是涉嫌故意伤害或故意诈骗而造成的。
误区三、医疗卫生体制改革中，忽视“院长负责制”完善的重要性
医改包括医疗卫生体制改革、医药流通体制改革和医保制度改革三项。我认为，其中最主要、最迫切的是，应该还是卫生体制的改革，这项改革如果不先取得成效，那么医保改革和医药改革就可能会增加医改的难度。而在卫生体制改革中，又以“院长负责制度”的改革最为关键。但新医改方案中，对这一至关重要的制度完善竟无一处提及。
从1985年医改起步算起，“院长负责制”出台和实施已经20多年，但直到现在，院长到底该负什么责？负多大的责？对谁负责？怎样负责？都还没有明确规定。执行的仍然是卫生部1982年制定的制度。20多年来，医院内的一些新形势下出现的问题，不但得不到彻底有效的解决反而助长发展，其根源正在于此。
“院长负责制” 的制定是借鉴了企业“厂长（经理）负责制”的结果。然而我仔细比较院长负责制与厂长负责制（见附件资料），通过对比发现：“厂长负责制”的“职责”其实就是责任，例如“对违背国家的方针、政策、法令、规定以及职代会决议负责”、“对发生重大质量事故和产品质量不合格，严重损坏工厂信誉负责”、“对重大质量事故和产品质量不合格负责”等等。而“院长负责制”中的“院长职责”是由“厂长负责制”中的厂长“职务”、“职权“演变而来，而类似于厂长的“职责”，在“院长职责”中竟一条也没有！
既然是责任制，就应该都有“负什么责”。然而“院长负责制”却是有权无责。如果说非要负责，那也是只对卫生行政主管部门负责（现实中异化为只对个别主要领导负责。）
除了有权无责，院长负责制下的医院院长，也已完全游离在法律法规以外。
院长负责制尽管名义下仍在党委领导之下，但由于医院被不断放权，党委书记实际普遍成为配角。医院职工代表大会名义上可以监督院长，但由于院长掌握用人权，现实中也沦为形式。此外，医院院长不是公务员，因此检察机关也难以对其监督。公立医院虽说属于国有资产，代表政府行使所有权的国资委同样不能介入对医院的监督。
比如说吧：物价部门可以管住一碗拉面的价格，但对医院乱宰病人无能为力，所以有了500万的“天价医疗费”；质监部门可管到螺丝钉的质量，但对医院的医疗器械质量毫无办法，所以医院成为无证问题医疗器械的乐园（上海市药监局唐民皓副局长亲口跟我说，经摸底调查医院里目前没有合法注册的医疗器械达60%）；社会上公安局能抓躲藏在任何角落里的小偷，却管不了医院内涉嫌故意伤害，甚至涉嫌故意杀人的案件。现实中，在院长负责制下，法律法规到医院门前便皆失去了作用，那些原本应承担刑事责任的院长们却把所有的责任推给了医院里的医生们，从而监管者成了旁观者，医院成了世俗法律无法进入的“巴黎圣母院”。
随着医改的深入，作为事业单位的医院成为赚钱机构，而院长不当使用手中的权力而获取了大量金钱，而金钱的不当使用使原本已经薄弱的监督和制约力量更加薄弱了。事实上，在医院里，院长手中的权力事实上已近乎无限，他（她）们几乎没有了任何监督和约束，医院的发展完全取决于院长个人的思想道德素质和主观意愿。在利益驱动下，有的医院院长把医院救死扶伤的宗旨置之脑后、把医务人员当成赚钱工具也就不再奇怪。
误区四、将“以药养医”视为问题根源，片面主张“医药分开”
近年来，“以药养医”被某些人视为医疗卫生领域出现种种问题的根源所在。但我和某些知情者看来，这其实是药厂和药商集团精心编织的一个谎言。目的是为了从医药蛋糕上为自己多占一份。事实上，近年来，在外部压力下，医院的运行机制已经悄悄发生了变化。我在接受新华社记者采访时，曾以我的舅妈为例，分析其临终前的“三天医疗费”，来证明医院的运行已经从“以药养医”转到以“以疗养医”，而“以疗养医”又异化为“以械养医”。因此，如果医改仍把解决“以药养医”问题为重点，则是完全脱离了当前实际。
如果说医改将“以药养医”问题作为重点是号错了脉，那么要求“医药分家”则更是开错了方。
事实上，从1998年国家药监局成立时起，医药从监管层面上就已经分了家，我国就形成了“卫生局管医（临床），药监局管药（医械）”的医药分家体制。事实证明，这一体制一开始就先天不足，卫生部和国家药监局虽然拆分，但法律法规却没有跟上。如：药监局成立后，虽然修订了《药品法》，但这部法对作为我国特色的“医疗机构制剂”（注：医院里自制的药物统一规范的称呼）的监管几乎是空缺，比国字号药多出将近一倍的全国“医疗机构制剂”仍归各省市的卫生部门负责审核。（医药监管分开后，卫生行政部门具有监管药的人全部并归药监局）
药监局成立之后，名义上将药品的监管权拿到手中，但事实上，药监对用药安全的监管不断削弱，医院里临床药师这个为安全用药把关的职位也随着医药监管的分家而消失了，医院用药的安全性无人监管，医院这个销量最大，最重要的药品销售终端，却成为药品监管的最大盲区。[药监对“药品使用”和医疗器械的监管，其实也只是对药（产）品使用说明书的监管 ]医院的安全有效用药一直是盲区。
国家药监腐败窝案的发生和国家药监局归并卫生部的事实，某种意义上已经证明“医药分家”模式的失败。然而新医改中，却仍把“医药分开”作为改革目标，不知是如何考虑。当年医药监管分开时，医药是合着的，如今医药监管合了，却主张“医药再分开”。真不知主张者究竟意欲何为。
以中国医院的现实而言，医药分开既不现实，也不应该。首先，所谓的“医药分开”，在医院里只能是门诊分开，住院用药不可能分出去。这就意味着医药分开不可能分得彻底。因此，也切不断医药厂商与医务人员及相关采供人员的利益关系。另外，我国的药品现状是，除了有国家药监局审批、药品企业生产的大量国字号药，还有卫生审核药监就批准的，医院自行生产、定价的大量医疗机构制剂，这些监管上存在严重漏洞的医疗制剂不需要招投标就直接计入医保结算，已经成为医院重要甚至主要财源。如果讲医药分开，那这一部分要不要分？能不能分？这些在上一轮医改中被一些人故意忽略的重要问题，而在这新医改中又可能会成为未知数。
现在很多有识之士已经看到，鼓吹医药分开的人，其真正目的并非为国家和老百姓着想，而是药品利益集团要打破目前各医疗机构在药品销售方面的垄断地位，从这块大肥肉上分得更大的份额，医药分开并不能从根本上解决药价高的问题，不能解决老百姓看病贵的问题，相反，由于机制的扭曲和监管的不力，会导致更为严重的用药安全问题。
遗憾的是，由于药商集团的巨大能量，导致理论上缺乏科学性、实践中缺乏可行性的“医药分开”成为医改的重要导向，甚至写入了十七大报告。我本人在此郑重建议，如果一定要坚持将“医药分开”必须接受上次医改的教训，要分就要分彻底，这主要包括两条：
1、除了19万种国字号药品，必须把各地批的所有医疗机构制剂也一同分出去，同时接受严格的质量监管。
目前，全国的医疗机构制剂的种类及总量，远远超过国字号药的种类总量还多，这还不包括药监和卫生各自在批的各种卫字号、药字号（有适应症）的保健药品，且不经过市场和监管直接进入医保。这是当前医药卫生领域的最大漏洞。
2、除了门诊用药，必须把住院部用药的监管也一起分出去（这在现实中几乎不可能）。
以上两条如果做不到，那么医药分开仅仅是形式，还不如不分。